２０２６年９月２４日（木）☀️                       サービス担当者会議　永島徹著p４１〜p６５抜粋

03サービス担当者会議は誰のもの

ポイント

利用者と家族にとって、安心できる生活を伝えていくことができるだけでなく、サービスを提供する側にとっても自信を持って関われるようになるための会議です。

サービス担当者会議を開くタイミングと参加者

担当者会議は原則として、①初回サービス利用開始時(新規ケアプラン原案検討時) ②要介護認定の更新申請時、③状態、状況の変化による要介護認定区分変更申請時に開催が義務付けられています。(詳しくは04で解説)。

また、開催時期や間隔についての規定はありません。やむえない理由があるときは、開催せず、担当者の照会で意見を求めるだけのこともあります。

（運営基準第13条の9、15)。

参加者は、基本的に利用者、家族とすべてのサービス提供事業者が参加し、利用者、家族の意向の確認やサービス提供事業者から

専門的意見を求め、ケアプランの修正や最終決定をする場となっています。(詳しくは第2章で解説)。

関係者が集合し、顔合わせをすることで、共通理解を図り、利用者や家族の不安や疑問を解消したり、その後の連携がスムーズになるためのメリットがあります。なお、ケアマネージャーや参加した関係者には、個人情報に関する厳しい守秘義務が課せられています。

図表1-5サービス担当者会議の参加者の役割

ケアマネージャー

サービス担当者会議の司会、進行管理

アセスメント結果の報告とケアプラン原案の提示

主役

利用者、家族、

望む生活(目指す目標）やサービス利用の意向

協議の内容

利用者・家族の意向の確認。

目標(長期、短期)の決定。

ケアプランの策定。

提供サービスの決定。

主治医

医学的管理に関する情報提供と意見。

地域住民協力者

＊必要に応じて参加。

サービス提供事業者

それぞれの専門サービスの実施上の課題と解決方法

今後の方針の確認

サービス担当者会議は利用者が主役。

さて、担当者会議は誰のための会議なのでしょうか。

ケアマネージャーの研修や様々なテキストでは、必ずといっても良いほど利用者のため、本人本位と示されています。

そもそも、介護保険制度によるサービス給付は、介護保険は加齢に伴って生じる心身の変化による疾病等により要介護を要する状態となったものの、要介護状態等の軽減、または悪化防止となるように、医療と連携しながら行わなければならないとされ、保健医療サービスや福祉サービスを、利用者等の状況や環境に応じて本人の選択によって、総合的かつ効率的に提供されるべきだとされています。また、本人の有する能力に応じて自立した日常生活を許諾において送ることができることを目指しています。

つまり、自分らしく、自立した生活ができるように、そして利用者自身が自分に合ったサービスを選択することを基本としています。

介護保険制度の基本理念

この介護保険制度の基本理念は図表１−６の通りになります。

要介護状態になっても、個人の尊厳を保持したその人らしい自立した日常生活を営むことができることを目指しています。

この実現のため、必要な保険、医療サービス及び福祉サービスが給付される社会保険制度として、国民の保健医療の向上及び福祉の増進を図ることが目的となっています。

図表1-6介護保険制度の基本理念

①自己決定の尊重

行政や専門職などは、要介護等を情報提供やサービス給付で支援するが、利用するか否かの決定は、あくまで本人であると言う考え方。

②生活の継続。

これまでの生活を継続できるように支援体制を構築することが重要であると言う考え方。

在宅での生活が最も望ましいが、施設に入所する場合でも可能な限りなじみのある調度品（家具や置物など）を持ち込むことにより、これまでの生活の継続性に留意する必要がある。

③自立支援(残存能力の活用)

要介護者等の障害や疾病等と言うマイナス面に着目するのではなく、残存能力の活用支援し、自立した生活が送れるようにすると言う考え方。

本人、本位の会議にするために

担当者会議以下のような機会と捉えていきましょう。

利用者などの思いを出来る限り吐露てもらう機会

信頼関係を築いていく第一歩は、私のことをわかってくれる人がいると言う安心感を抱いてもらうことです。

そのためには、思いを語ってもらい、私たちはそれを聴くく機会にしましょう。

本音と建前を聴ける機械

これまでの生活と、今の生活に状態が変化したことへの思いを吐露してもらい、出てきたことが利用者の本音なのか、それとも建前なのか、その内容を整理していく機会にしましょう。

利用者等の人物像を描ける機会

居宅サービス計画書の確認のみに執着しないようにします。

サービスは手段です。手段を使いたいと言う相手の思いがあってこそ、サービスが効果的に生かされるのです。

そのためにも、利用者の人物像を関わる人たちが共通理解できる機会にしましょう。

利用者が話しやすい話題提供からスタートするのもコツですね。

安心した生活を継続していくための会議。

担当者会議は、利用者のこれまでの暮らし方や考え方を状況や状態に合わせてアレンジし、安心した生活を継続していくために必要な会議です。

そして、そのような会議として深めていくためには、利用者等が意見を表明する機会になることが大切です。

意思を表明してくれることにより、サービス提供事業者はより利用者の本音と建前の理解につながります。

利用者のため、本人本位、と頭でわかっていても、表面的な話を聞くだけでは、聞けたことにはなりません。ケアマネジャーは利用者やその家族が本音を語れる場の雰囲気を作ったり、言葉をかけたりすることが大切です。関わる専門職にとっても、利用者やその家族の意見を聞くことができる機会になること。

により、より相手の意に沿った具体的な支援をしやすくなると言うメリットが考えられます。

居宅サービス計画書だけに注目するのではなく、それを利用する人の思いを理解することで、気持ちの通った関係性、（相互理解）を促進するきっかけになり、円滑の支援を実施しやすくなると言う効果が期待できます

先輩からのアドバイス。

誰のための担当者会議なのか？

もちろん本人本位でなければいけないものですが、サービスを提供する側にとっても、自信を持って関われるようになると言う効果が期待できます。そのようなサービス提供事業者側の効果に積極的に目を向けていくことが、実は本人本位のサービス提供につながっていくのです。

04サービス担当者会議を開催するタイミングは3つ。

ポイント

サービス担当者会議の開催が必要な時は、

利用者や家族にとって生活に支障が生じている時と理解しましょう。

サービス担当者会議を開くのはいつ

ケアマネジメントの基本的なプロセスには、インテーク、契約→アセスメント→プランニング→サービス担当者会議→ケアプラン実施→モニタリング→評価・再アセスメントをし、再びプランニングを更新していきます。

このプロセスにおいて、ケアマネージャーは、利用者やその家族と面談をすることで、生活の状況や支障を整理してより良い支援体制を検討していきます。その後、必要となるサービス提供事業者との調整をし、利用者とのマッチングを試みる大切な機会が、サービス担当者会議なのです。

つまり、このサービス担当者会議は、利用者や家族の生活に支障がでた時、それを改善するために必要な支援を、誰が、いつ、どのように提供するかを話し合う大切な出会いと意思確認の場なのです。

具体的には、①初回サービス利用開始時、②要介護認定の更新申請時、③状態、状況の変化による要介護認定区分変更申請時に開催されます。

ただし、やむを得ない理由がある場合は、担当者に対する照会等により意見を求めることができるとしています。(運営基準第13条の9、15)

この場合のやむを得ない理由とは、開催の日程変更を行ったが、サービス提供事業者の事由によって、担当者会議への参加が得られなかった場合や、ケアプランの変更であって、利用者の状態に大きな変化が見られないといった軽微な変更の場合を言います。

図表1-7ケアマネジメントの流れと各段階で実施されること

利用者→インテーク・契約→アセスメント(利用者や家族、関わってきた。主治医等の専門職からの情報収集)→プランニング(利用者のニーズに応じた事業者、専門職との情報、意見交換及び交渉)→サービス担当者会議(利用者、家族の希望や専門的意見の聴取などをケアプランに反映)

→ケアプラン実施（役割分担の遂行)→モニタリング（目標達成度の確認)→評価、西谷アセスメント(次のサービス、担当者会議へ）

それぞれのサービス担当者会議の留意点。

利用者の状態によって、目標や支援の方針、計画を共有するための担当者会議の準備や進め方の内容は異なってきます。

例えば、同居の利用者の場合、医療依存度が高い利用者の場合、認知症の症状による生活支援が必要な利用者の場合など、この利用者の状況によって、担当者会議の準備や進め方は異なります。

ここでは、そうした点も踏まえて、初回サービス利用開始、要介護認定の更新申請時、状態、状況の変化による変更申請時の3つの

するときのポイントについて紹介します。

初回サービス利用開始時

双方の希望と目標を確認する。

初回サービス利用開始時のサービス担当者会議では、利用者の生活課題や家族の希望確認し、目標とする生活のイメージを他職種で共有します。

利用者とサービス提供事業者との初顔合わせでもある大切な機会です。

利用者と家族は、初めてサービスを利用することへの不安や心配などを強く感じています。デイサービス、ヘルパー、ショートステイなどといった言葉を耳にした事はあっても、実際に介護保険制度の内容やサービスそのものがどのようなことかをしてくれるのかわからないものです。説明する際には、不安が解消されるように、また極力カタカナ用語や専門用語を扱わず、利用者や家族にもわかりやすい言葉を使う配慮も大切です。

一方で、サービス提供事業者も初回は緊張するものです。利用者もサービス提供事業者も安心して開始できるように、具体的にどのような支援を受けたいのか、どのような支援ができるのかを確認し合うことが重要です。

事前にできる限り情報を得ておく

ケアマネージャーは、各サービス提供事業者等の社会資源の特徴と雰囲気を事前にリサーチしておくことが重要です。

同種のサービス提供事業所であっても、個々の事業者の雰囲気は異なります。

人が提供するサービスには、提供者の経験や技術を踏まえた

個性が加わり、醸し出す雰囲気が異なってくるからです。ケアマネージャーはこのようなことも配慮し、利用する側との相対的なことも踏まえ、初回の担当者会議が利用者、家族とサービス提供事業者との関係性を構築する大切な機会であると言うことを忘れてはいけません。

また、事業所の窓口になっている担当者や電話等の連絡がつきやすい時間、方法(ファックス、電子メール)などを抑えておくことで、迅速な連携を図りやすくなります。

利用者に関しては、心身状態や家族の状況、現在のニーズについて整理しておくことも重要です。特に医療依存度の高いケースの場合は、あらかじめ利用者の疾病等の情報を主治医から得て、生活支援に必要なこと、留意点や予後予測などを押さえておくことで、より具体的な支援の方法を確認することができるでしょう。また、利用者や家族などの関係者の特徴なども、サービス提供事業者に伝えられるように、可能な範囲で調べておくことも効果的なサービス利用に欠かせないことです。

このように、サービスを利用する側と提供する側のマッチングを調整していくことが、初回のサービス担当者会議に求められてくるのです。

決して、目先のサービス提供に陥ってはいけません。

要介護認定の更新申請時

更新申請時の担当者会議は、初回で立てたケアプランの目標達成の状況を確認する会議になります。そして、要介護状態に変化がなければ、目標とサービス内容の再確認と見直しが中心となります。

前回から特に変化はなく、現在の居宅サービス計画書で問題なしと言うこともあります。そのため、担当者に対する照会等によりサービス提供事業者の意見を確認し終えてしまうこともあるかもしれません。しかし、担当者会議を開催する意味はあります。開催することで、目標を再確認し、それぞれの事業所での個別サービス計画に反映されることになるからです。また改めてこれまでの支援経過を振り返り、情報や状況を共有することで、関係者同士の信頼感が増し、円滑な連携の維持継続がしやすくなります。

とは言え、次の目標設定に関する介護保険の更新時期だからといっても、利用者や家族の状況が大きく変わらず安定し変化する様子が見られない場合は、関わるすべての事業所の参加がなくとも、照会にて対応していく方法を有効に活用することで、お互いの負担を軽減することも悪いことではありません。ただし、その場合は参加しなかった関係者に会議結果の報告書を送り、情報共有するようにしましょう。

状態、状況の変化による変更時

状態が悪化、もしくは改善している場合は、現在の状態に合わせた変更、見直しが必要になる重要な更新会議になります。

状態変化による変更時は、これまでのサービス利用の頻度やケアの内容では、生活支援に過不足が出てしまい、生活に支障が生じていると言うことです。

この場合は、状態変化によってすぐに必要な支援や体制などを再考する必要があります。何がどのように変わっていったのか、病状悪化、新たな疾患、精神面の影響、家族の介護状況の変化など、多様な介護環境をアセスメントして、状況変化の原因を捉えて、再度、関係者とサービス体制を見直すことになります。

また、利用者の状態に変化はなくても、生活環境や介護者である家族の状況変化などの理由でニーズが変化することがあります。

その場合も、ニーズに合わせて目標が変化するため、サービス内容の再検討が必要になります。

いずれにしても、変化が出ている場合は、改めてサービス提供事業者から状況を聞き、新たな目標とする状態像を共有しながら、支援について優先順位をつけ、課題解決のために取り組む対応していきます。少しでも早く、適切な対応可能にしていくために、関係者の知恵を前向きに出し合いながら、次のようなポイント押さえておく事は大切です。

利用者や家族の状況を再アセスメントし、迅速にニーズの再確認をする。

利用者の状態変化なのか、介護者である家族や生活環境の変化なのか、状況を再アセスメントし、ニーズの再確認を行います。この時、関わるケアマネージャーが慌てないように、落ち着いて状況確認、整理していくことが大切です。コツとしては、まず医療的な心身状態の内容を確認し、それによる生活支障を検討していくと良いでしょう。

サービス担当者会議では、初回時、更新時、病状悪化、新たな疾患、精神面の影響、介護者の状況変化などで行われますが、本音と建前を見極めるようにしていきたいと思います。
田澤　美雪＆田中深雪